| مرجع صدور مجوز سمن شما کدام است: : | |
| کدام حمایت های معاونت بهداشتی به ارتقای اثربخشی برنامه های تشکل شما کمک بیشتری می‌کند؟ (میتوانید سه گزینه انتخاب کنید.) : | |
| تشکل شما به‌طور میانگین در هر ماه به چه تعداد مخاطب دسترسی فعال دارد؟ : | |
| عمده ترین بستر ارتباطی شما با مخاطبان کدام است؟ : | |
| شیوه ترجیحی شما برای حضور رابط سلامت در دوره های آموزشی کدام است؟ : | |
| ترجیح می دهید ارتباط و تبادل محتوای آموزشی در کدامیک از شبکه های اجتماعی/ پیام رسان ها انجام شود؟ : | |
| از نظر شما مهمترین موضوعات سلامت برای آموزش کدامیک می باشد؟(می توانید دو گزینه را انتخاب کنید )) : | |
| مهمترین چالش های سلامت در جامعه هدف شما را کدام گزینه می دانید؟ : | |
| عمده ترین موانع اجرایی تشکل شما در برگزاری برنامه های آموزشی سلامت چیست؟ : | |
| سمن شما در چه سالی تاسیس شده است؟ : | |
| جامعه هدف و مخاطبان اصلی برنامه های تشکل شما چه کسانی هستند؟ : | |
| محدوده جغرافیایی فعالیت تشکل شما در چه مناطقی است؟ (شهری/ روستایی/ حاشیه/ محلات هدف (مناطق اصلی شهری یا روستایی که سمن شما در آن نفوذ اجتماعی و حضور فعال دارد.)) : | |
| تعداد کادر اجرایی سمن شما چند نفر است؟ : | |
| آیا تشکل شما دارای فضای فیزیکی مناسب برای برگزاری کارگاه آموزشی حضوری می‌باشد؟ (در صورت بلی/ ظرفیت تقریبی سالن چند نفر است؟) : | |
| آیا تشکل شما تاکنون سابقه برگزاری دوره ها یا برنامه های سلامت محور داشته است؟ ( در صورت بلی/ در رابطه با چه موضوعاتی بوده است؟) : | |
| با توجه به شناخت شما از نیازهای آموزشی مخاطبانتان، چه راهکار، ایده یا پیشنهادی برای ارتقای موثرتر سواد سلامت در جامعه هدف خود دارید؟ : | |
| نام و نام‌خانوادگی نماینده منتخب شما بعنوان رابط سلامت/ رشته تحصیلی/ شماره تماس: (جهت برقراری ارتباط مستمر/ بهره مندی از دوره های مربیگری/ دریافت گواهینامه رسمی و دسترسی به محتواهای آموزشی ) : | |